נסיון לטופס

שם פרטי:
שם משפחה:
טלפון:
טלפון נייד:
אימייל:
הערות:

virtual form builder:

[vfb id=’2′]

ninja forms:

 

פרטי הנרשם


הצהרות ואישורים


הנני מצהיר כי בני/ בתי כשירים ויודעים לשחות

הנני מאשר/ת שימוש בתמונות בני/בתי המצולמות ע"י מועדון הגלישה הישראלי. השימוש בתמונות יעשה באופן שלא יפגע בצנעת הפרט!

הערות ופרטי בריאות (אם יש)


פרטי המשלם/מצהיר


בסימון תיבה זו הינך מצהיר/ה על נכונות הפרטים. סימון בתיבה הינו תחליף לחתימתך על טופס מודפס

לרישום סופי ותשלום, נציגינו יפנה אליכם תוך עד 24 שעות.

 

 

Front desk:

<form accept-charset=”UTF-8″ action=”http://clients.frontask.co.il/15041/Pages/Utilities/WebToLead.aspx?type=form” method=”post” >

<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>שם פרטי:</label><input type=”text” name=”FirstName” /></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>שם משפחה:</label><input type=”text” name=”LastName” /></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>טלפון נייד:</label><input type=”text” name=”MobilePhone” /></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>אימייל:</label><input type=”text” name=”Email” /></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>טלפון:</label><input type=”text” name=”Phone” /></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;”><label>הערות:</label><textarea cols=”30″ rows=”5″ name=”Remarks” /></textarea></div>
<div style=”width: 80px;color:#F5E5E5;margin-top:15px;”><input type=”submit” value=”שליחה” style=”font-size:18px;color:#F5E5E5;”/></div>
<input type=”hidden” name=”SystemID” value=”b41d5f58-f441-4abe-a6de-631e84d54788″ /><input type=”hidden” name=”ProcessDefinitionStepID” value=”PPE7470194_F64D_4227_8A6E_90D28B02BEEE” /><input type=”hidden” name=”RedirectTo” value=”” /><input type=”hidden” name=”enc” value=”?” /><input type=”hidden” name=”UpdateExistingDetails” value=”true” />

</form>